שילוב קלינאי/ת תקשורת בתכנית התנהגותית Applied Behavior Analysis- ABA,
לילדים המאובחנים על הספקטרום האוטיסטי
ד"ר רונית ולגרין
(פורסם בד"ש- כתב העת של האגודה הישראלית של קלינאי התקשורת,2003).
"If a child can't learn in the way that we teach, then we must teach in a way he can learn." Ivar Lovaas, Ph.D
תקציר
התערבות טיפולית של קלינאי התקשורת הינה אחד המרכיבים הדומיננטים, בטיפול בילד המאובחן על הספקטרום האוטיסטי.
קיימות גישות שונות להתערבות. מאמר זה עוסק בהתערבות טיפולית תקשורתית המשולבת בתכנית התנהגותית אינטנסיבית.
אחד המאפיינים הדומיננטיים באוכלוסיית המאובחנים כבעלי תסמונת האוטיזם, הינו כשל בתהליך התפתחות נורמלית של רכישת יכולות תקשורת שפה ודבור (Aarons & Gittens 1992) .
הקריטריון המאבחן לאוטיזם כולל "עיכוב או העדר מוחלט של התפתחות תקשורת, שפה ודבור". הליקויים נרחבים וכוללים ליקויים במרכיב הצורה, התוכן ובמיוחד השימוש- הפרגמטיקה (פרית' 1989).
מטרת ההתערבות הטיפולית המקצועית של קלינאי התקשורת הינה לסייע ולתמוך ברכישת יכולות תקשורתיות, רכישת כישורי שפה ודבור, ויישום פונקציונלי של יכולות אלו במסגרת אינטראקציה חברתית.
קיימות גישות שונות לטיפול בילדים עם לקויות שפה ותקשורת. מרכיב דומיננטי בגישות הטיפול השונות הוא שילוב התערבות טיפולית מקצועית של קלינאי תקשורת למטרת תמיכה וקידום כישורי תקשורת שפה ודבור.
כאשר אנו צופים בקלטת וידאו (The child who couldn't play 1988)המדגימה טיפול התנהגותי ,ABA(Applied Behavior Analysis) בקרב אוכלוסיית האוטיזם , אנו חשים שהרעיון המוביל את הגישה הטיפולית מוכר. הגישה משתמשת בעקרונות ביהביוריסטיים, כאשר הדגש הינו על טיפול מובנה, עקבי ובתדירות גבוהה. הלמידה הינה מדורגת, אין מעבר לתכנים קשים יותר ללא הקניית החומר הבסיסי, והרכישה מלווית במתן חיזוקים במהלך הלמידה. החיזוקים נעים מחיזוקים בסיסיים וראשוניים כמו מזון, וצעצועים לחיזוקים מתקדמים כמו לטיפה, חיבוק, דגדוג, מחיאות כפיים ולבסוף חיזוקים מילוליים.
התנהגויות חיוביות הנלמדות בהצלחה, זוכות לחיזוק חיובי בעוד שהתנהגויות שאינן רצויות אינן זוכות לחיזוק או זוכות לחיזוק שלילי מסוג ענישה מתונה כמו נזיפה או הרחקה מסביבה מועדפת לפרק זמן קצר (פסק זמן). Jhon McEachin חוקר מוביל בתחום הגישה ההתנהגותית לטיפול באוטיזם ואחד מכותבי הספר- "A Work in Progress: Behavior Management Strategies & A Curriculum for Intensive Behavioral Treatment of Autism"
צייןבכינוס שעסק בנושא האוטיזם ב- 1998, בהרטפורד קונטיקט, שהתערבות מקצועית של קלינאי תקשורת חשובה ומשמעותית. ההמלצה לרוב הינה לשני טיפולי תקשורת שבועיים.
בתהליך המשלב עבודת קלינאי תקשורת עם צוות התכנית ההתנהגותית, העבודה על יכולות שפה ותקשורת הינה חלק מהתכנית ההתנהגותית, המתבססת על כארבעים שעות שבועיות של התערבות מובנית וממוקדת.
התערבות טיפולית מקצועית של קלינאי תקשורת עשויה להיות תוספת משלימה ובעלת חשיבות מובילה בתכנית ABA. שתי הדיסציפלינות, קלינאי התקשורת והצוות ההתנהגותי, משולבות אחת בשניה, בתאום ותכנון משותף, בכוחן להוביל לבניית למידה ורכישה של יכולות תקשורת שפה ודבור.
קלינאי תקשורת העובד בשילוב עם צוות הגישה ההתנהגותית, יעזור בפיתוח מטרות שפתיות התואמות התפתחות נורמלית של שפה, יתמוך בפיתוח כישורי דיבור, וייתן את המיקוד והדגש של השימוש בכלים השפתיים שנרכשו בסיטואציות של אינטראקציה חברתית ספונטנית. (הפרגמטיקה של השפה).
קלינאי תקשורת העובד בתאום עם תכנית התנהגותית, חייב להיות בעל ידע מקיף בתהליכי התפתחות שפה ודיבור נורמלים, ניסיון בעבודה עם בני הגיל הרך, והכרות עם דגמי עבודה וטיפול בילדים בעלי לקויות תקשורת ושפה. חשוב שקלינאי התקשורת יקבל ויאמין בעקרונות המובילים את הטיפול ההתנהגותי ויקפיד על גישה טיפולית תואמת ולא חורגת ממודל הטיפול ההתנהגותי.
בעבודה המשלבת צוות העובד בגישה התנהגותית וקלינאי תקשורת, יש צורך להקפיד על תאום ציפיות, תאום יעדים לטווח קרוב ורחוק, ובניית תכניות עבודה משותפות לקלינאי התקשורת ולצוות התכנית.
תאום בין הצוותים המטפלים מבוסס על כבוד הדדי, הבנה וחשיבה משותפת לגבי המטרות הטיפוליות והדרך להשגתן.
קלינאי התקשורת העובד עם צוות התכנית ההתנהגותית משקף ומנחה בתהליכי התפתחות נורמלית של שפה. הקלינאי בונה את היעדים בהתאם לסדר הרכישה הנורמלי, ויכול לכוון את הצוות כולו כיצד להפוך את הכלים השפתיים הנלמדים לפרגמטיים.
ניתן להגדיר את תחום ההתערבות של קלינאי התקשורת בתוך התהליך הטיפול המשולב עם תכנית התנהגותית במיקוד מספר מטלות טיפוליות מרכזיות:
זיהוי הכוונות התקשורתיות (באם הן קיימות) שהילד מציג. האם קיימת דרישה לפעולה, לקבלת אובייקט, האם קיימת תגובה שלילית או חיובית לזולת או למתרחש, האם קיימות ג'סטות, קוליות מכוונת, או מילים. האם קיים מצב של Joint attention או Joint action. התנהגויות לא קונבנציונליות כמו הכאה, צרחות, או קפיצות צריכות להיבחן -האם יש בהן עקביות וקביעות ויכולות להיחשב ככוונות תקשורתיות. כאשר קלינאי התקשורת מזהה כוונות תקשורתיות אצל המטופל חשוב למקד וליידע את הצוות ולחזק חיובית על מנת לשמר ולפתח את הבסיס לתקשורת.
התייחסות להיבט ההכללה שבלמידת מילים חדשות. למשל- אם צוות התכנית עובד על הקניית שיום, כתשובה לשאלה "מה זה?" הקלינאי יתמקד בנוסף לעבודה על אוצר המילים הנתון, על יכולת שיום ספונטני של אותו בנק מילים.
סיוע בבניית מטרות קומוניקטיביות ופונקציונליות במידה האפשר. קלינאי התקשורת יכוון לבחירת מילים הקרובות לעולמו של הילד, ויעודד חזרות על המילה בהזדמנויות יומיומיות שונות כמו בזמן אמבטיה, או ארוחה, ומשחק סימבולי עם האובייקט הנלמד.
כיוון צוות התכנית לבנייה של מטלות שפתיות התואמות את סדר הרכישה הנורמלית של תהליכי שפה ודבור. לדוגמא- מתי להקנות את צורת הרבים, מתי להתייחס למשפט מחובר וכדומה.
עזרה ביצירת הזדמנויות תקשורתיות. למשל- להפיל את המשחק ואז לומר- "נפל", לשפוך כוס מים ולומר "אוי, נשפך".
הדרכה של צוות התכנית במודלינג, והמללה של פעולות בזמן אמת.
יוזמה במשולב עם צוות התכנית הזדמנויות ל"פיתויים תקשורתיים" כמו ניפוח בלון והוצאת האוויר על מנת לעודד את הילד לבקש ניפוח חוזר, או בניית מגדל מקוביות וניסיון להפיק מהילד את המלה "עוד" עבור כל קובייה נוספת, הפרחת בועות סבון והפסקת הפעילות על מנת שהילד יבקש להמשיך.
הדרכה של הצוות בעבודה ותרגול של יכולות דבור. ינחה את הצוות בגיל רכישה נורמלית של עיצורים. קלינאי התקשורת יעזור לצוות ולמטופל להפיק את הפונימה הדרושה בתמיכה של יכולת שמיעתית, ויזואלית ותחושתית.
ערנות לבעיות נלוות לבעיה התקשורתית שעשויות לעכב התפתחות דיבור כמו זיהוי לקויות נוספות מסוג דיספרקסיה או דיסארטריה, והדרכת הצוות בהתמודדות עם הקושי.
הדרכה והדגמה להורים ולסביבה הבוגרת, למשל סבים וסבתות, מערכת חינוכית, כיצד לשמש סביבה תומכת ומעודדת התפתחות כישורי תקשורת ושפה וחשיפה של הסביבה הבוגרת לקשיים הסובייקטיביים של הילד ויותר מכך ליכולות של הילד המטופל.
בחינת האופציה להתערבות דיאדית בה ההורה לוקח חלק אינטגרלי בטיפול כשותף לאינטראקציה ומודרך תוך כדי עבודה בזיהוי כוונות תקשורתיות, זימון מצבים תקשורתיים וחיזוק התנהגויות תקשורתיות ושפתיות.
פיתוח דרכים ללמידת תקשורת חברתית כמו משחקי קוקו, ברכת שלום בכניסה וביציאה, חיזוקים להצלחה כמו מחיאות כפיים כאשר בתחילה הילד מקבל את החיזוק החיובי ולאחר מכן הילד מחזק את עצמו או את שותפו לאינטראקציה.
חשיבה ובדיקה מהו ערוץ התקשורת המתאים לילד. האם הילד משתמש במחוות, קוֹלִיּוּת, מניפולציה מוטורית כמו משיכה או דחיפה, אקולליה, צרחות, או מילים על מנת לתקשר? האם הדרך קונבנציונלית, כמו מילים או מחווה, או לא קונבנציונלית כמו צרחות, או מכות. הקלינאי יכול לעצב יעדים בדרך לתקשורת קונבנציונלית למשל ללמוד להניע בראש ל"לא" במקום לצרוח ולנשוך, או להיות גורם מסייע בהחלטה להמיר את הערוץ האודיטורי בתקשורת חליפית.
לסיכום-
קלינאי התקשורת הינו חלק אינטגרלי מצוות התכנית ההתנהגותית. הרושם הנוצר שצוות התכנית ההתנהגותית מתמקד בהקניית הרגלי התנהגות וקלינאי התקשורת עובד על יכולות תקשורת דבור ושפה הינו מוטעה. התכנית ההתנהגותית מקיפה את הלמידה של יכולות תקשורת, הכוללות התנהגויות קשב, יכולת שפתית, כישורי דבור, תקשורת לא מילולית, מיומנויות קוגניטיביות,ועוד. קלינאי התקשורת מכוון ומדריך את העבודה התקשורתית והשפתית.
המטרות לטווחים קצרים משותפות. דרך העבודה להשגתם ואמצעי הטיפול של קלינאי התקשורת וצוות התכנית עשויים להיות שונים.
צוות התכנית וקלינאי התקשורת מרכיבים צוות מושלם ומשלים העובד במשותף למטרה מוגדרת אחת- ליצור תכנית המאפשרת בניית יכולות תקשורת שפה ודבור לילד המטופל, וליישם את התכנית בצורה האופטימלית על מנת לקדם את הילד ולהביא למיצוי יכולותיו.
מקורות
בן צבי, מ. תכנית התנהגותית אינטנסיבית לטיפול בילדים עם בעיות תקשורת. בתוך לוינגר ס., קליין פ.. הכשר לקשר הוצאת הספרים אח בע"מ 2002.
מוריס ק., השמיעי קולך. ספריית הפועלים 2000
פרית' א. אוטיזם פשר החידה. ספריית הפועלים 1989
שטיימן, מ. אבחנה מבדלת במהלך טיפול בילדים עם בעיות תקשורת. בתוך לוינגר ס., קליין פ.. הכשר לקשר הוצאת הספרים אח בע"מ 2002.
Aarons, M. & Gittens, T. (1992) Speech and language communication development in autistic children. In The handbook of autism, Aguide for parents and professionals. (pp. 59-71). Routledge NY.
· Koegel, L.K.,Communication and language intervention. In R.L. Koegel & L.K. Koegel, Teaching Children with autism (pp. 17-33). Brookes Publishing 1996.
· Leaf, R. , Mceachin, J. ,Harsh, j. d. ,& Boehm, M. (1999) A Work in Progress: Behavior Management Strategies & A Curriculum for Intensive Behavioral Treatment of Autism. DRL Books, NY1001.
· Parker, R. (1996) Incorporating speech – language therapy into an applied behavior analysis program. In C. Maurice, G. Green, R.S. Luce (Eds.) Behavioral interventions for young children with autism (pp. 297-306).Austin, TX:Pro*Ed.
· Rappaport, M. strategies for promoting language acquisition in children with autism. In C. Maurice, G. Green, R.S. Luce (Eds.) Behavioral interventions for young children with autism (pp. 297-306).Austin, TX:Pro*Ed.
· Suzuki. D. “The child who couldn’t play” (television program), Canadian Broadcast Corporation, 1988.
.jpg?sopC=1416037686847)
